Pendaftaran Pesakit Baru | ZAMATA GLOBAL VENTURE

Langkah 1: Semakan Rekod Pengenalan

Semakan Pendaftaran Pesakit Luar

Sila masukkan nama penuh dan nombor kad pengenalan (MyKAD) yang sah. Sistem akan mengesahkan kesahihan nombor kad pengenalan dan memastikan anda tidak mendaftar berulang kali.

Nama Penuh Mengikut MyKAD / Passport * (Wajib)

Kewarganegaraan *

Warganegara Malaysia Bukan Warganegara

No. MyKAD (12 Digit) * (Wajib) (0/12 digit)

Kemajuan Borang Pendaftaran

50% Lengkap

Sila lengkapkan maklumat penting bertanda * (Wajib) sebelum menghantar.

Pengenalan Sah Diterima (Tiada Rekod Bertindih Dikesan)

Nama Penuh:

No. MyKAD / Passport:

1. Maklumat Peribadi & Asas

No. Telefon Bimbit * (Wajib) Digunakan untuk pengesahan temujanji & resit rasmi.

Jantina * (Wajib)

Tarikh Lahir * (Wajib)

Umur (Tahun)

Pekerjaan (Pilihan)

Agama (Pilihan)

Status Perkahwinan (Pilihan)

Kumpulan Darah (Pilihan)

2. Maklumat Tempat Tinggal & Lokasi

Alamat Kediaman Penuh * (Wajib)

Bandar * (Wajib)

Poskod (Pilihan)

Negeri Tempat Tinggal * (Wajib)

3. Sebab Rawatan & Aduan Kesihatan

Apakah Punca Sakit / Sebab Anda Memerlukan Rawatan? * (Wajib) Pilih butang pantas atau taip catatan

Alahan Ubat / Minyak (Jika Ada) (Pilihan)

4. Maklumat Waris (Kecemasan) * (Wajib)

Diwajibkan mengikut SOP keselamatan klinik bagi sebarang kecemasan kesihatan semasa sesi rawatan.

Nama Waris * (Wajib)

Hubungan Waris * (Wajib)

No. Telefon Waris * (Wajib)